_

1Герб цвет

Скачать документ

Согласие

на обработку персональных данных субъекта персональных данных

в целях реализации полномочий, возложенных законодательством Российской Федерации на администрацию Усольского муниципального района Иркутской области.

В  соответствии  с  требованиями  статей  6  и  9  Федерального  закона  Российской Федерации  от   27.07.2006 г.  №152-ФЗ  «О  персональных  данных»,

(нужное отметить)

Я,____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________________________________________________________

паспорт___________________________________________________________________________________________________________________________________

(серия, номер, кем и кода выдан)

            Я,____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________________________________________________________

паспорт___________________________________________________________________________________________________________________________________

(серия, номер, кем и кода выдан)

являющийся в  соответствии с доверенностью от__________________ №____________________________________________________________________________

(или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя),

представителем ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

паспорт___________________________________________________________________________________________________________________________________

(серия, номер, кем и кода выдан)

в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в целях реализации полномочий, возложенных законодательством Российской Федерации на администрацию Усольского муниципального района Иркутской области

даю согласие администрации Усольского муниципального района Иркутской области, расположенной по адресу: 665479, Иркутская область, Усольский муниципальный район, Белореченское муниципальное образование, рп.Белореченский, здание 100 на обработку  моих  персональных  данных:

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения;

прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения;

данные о членах семьи (степень родства, ФИО, число, месяц, год и место рождения, домашний адрес);

пол;

гражданство;

паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, адрес регистрации по месту жительства, месту пребывания);

адрес регистрации и фактического места проживания;

номер телефона (домашний, мобильный);

адрес электронной почты.

          иные документы, предусмотренные регламентами оказания       

    муниципальных и государственных услуг:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Я  уведомлен(а)  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных подразумевается  любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных;

    Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в письменной форме.

__________________________ / ____________________________________

                     (подпись)                                                  (расшифровка подписи)

«______»___________________20_____г.                  

Принял:

_______________________ / ____________________________________

                     (подпись)                                                  (расшифровка подписи)

«______»___________________20_____г.».         


Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

В соответствии со статьями 9, 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 г.

№ 152-ФЗ «О персональных данных»:

Я,____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

зарегистрированный(ая) по адресу:_______________________________________

паспорт______________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Я,____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя субъекта персональных данных)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________

паспорт______________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

являющийся в  соответствии с доверенностью от__________________ №___________________________________________________________________

(или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя),

представителем_______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

паспорт______________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

настоящим подтверждаю, что даю свое согласие администрации Усольского муниципального района Иркутской области (далее – Оператор) находящейся по адресу: рп. Белореченский, здание 100, Белореченское муниципальное образование, Усольский муниципальный район, Иркутская область, 665479, ОКПО 04027823, ОГРН 1023802145344, ИНН 3840002898, КПП 385101001 на предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия со следующими персональными данными:

  фамилия, имя, отчество;

  год, месяц, дата рождения;

  место рождения;

  адрес;

  семейное положение;

  образование;

  профессия;

  социальное положение;

  доходы;

  биометрические персональные данные (фото);

  иное _______________________________________________

путем размещения указанных персональных данных на следующих принадлежащих Оператору информационных ресурсах (нужное отметить):

        http://www.usolie-raion.ru/

        газета «Официальный вестник Усольского района» 

        в следующих целях:

1)___________________________________________________________;

2)___________________________________________________________.

(указываются цели обработки персональных данных)

При этом устанавливаю следующие условия и запреты (заполняется по желанию субъекта персональных данных или его представителя):

не устанавливаю;

устанавливаю запрет на передачу (кроме предоставления доступа) этих данных оператором неограниченному кругу лиц;

устанавливаю запрет на обработку (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц;

устанавливаю условия обработки (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц:________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________.

При этом устанавливаю следующие условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться Оператором, осуществляющим обработку персональных данных, только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных или его представителя):

  не устанавливаю;

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Настоящее согласие действует с «__» ___________ 20 __ года.

Настоящее согласие дано мной на срок ______________________.

Контактная информация _______________________________________________

____________________________________________________________________,

(номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта персональных данных или его представителя)

Я оставляю за собой право в любое время требовать исключения всех или отдельных персональных данных, указанных в настоящем согласии, из числа тех, к которым предоставлен доступ неограниченному кругу лиц, и (или) отозвать свое согласие на основании письменного заявления. Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

__________________________ / ____________________________________

                     (подпись)                                                  (расшифровка подписи)

«______»___________________20_____г.                  

Принял:

_______________________ / ____________________________________

                     (подпись)                                                  (расшифровка подписи)

«______»___________________20_____г.»      

Сообщи о проблеме

Решаем вместе
Есть вопросы по физической культуре и спорту?

Наш адрес

Иркутская область,

Усольский район,

рп. Белореченский д. 100,

Приемная мэра Усольского района:

Телефон-факс: 8 (39543) 21-2-10,

E-mail: usoleraion@govirk.ru

О районе

Дата образования района - 1925г.

Площадь района – 6,3 тыс. км2.

Численность населения района на 01.01.2016 г. – 51,0 тыс. человек.

Район расположен в южной части области, соседствуя на западе с Черемховским, на севере с Боханским, на востоке Ангарским, Шелеховским и Слюдянским районами, на юге с республикой Бурятия

Группа Вконтакте